Påmelding til KNA Rally Grimstad 2020

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Ingen noter)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 21.08.20
  Sted: Ps-anlegg AS, Vik 3,4885 Grimstad
  Kl.: 17.00 - 22.00
  Tlf.: 47 80 72 50 (Teknisk sjef Einar Flakk)

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift
 
Kr. 4900
 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift ungdomsklasse
 
Kr. 2300
 

 
Startkontingent
Startavgift utenlanske deltagere
 
Kr. 2500
 

 
Gjennomkjøring inkludert
 
Gratis
 

 
Noter ikke tilgjengelig
 
Gratis
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 2800.05.00641

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"