Påmelding til Sprintrally Revetal 2019

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Lørdag 31.08.19
  Sted: Oppstillingsplass Revetalgata 38, 3174 Revetal
  Kl.: 06.00 - 10.00
  Tlf.: 99 27 39 99 (Jan Inge Dragestad)

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift kl 1 - 17
 
Kr. 2850
 

 
Startkontingent
Startavgift kl 19
 
Kr. 1850
 

 
Startkontingent
Startavgift kl 20
 
Kr. 1650
 

 
Noter ikke tilgjengelig
 
Gratis
 

 
Etteranmeldingsgebyr
 
Kr. 1000.00
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 1503.84.96864

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"