Påmelding til KNA Sommer Rally Grimstad 2019

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Roar Vannebo)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 23.08.19
  Sted: Ps-anlegg AS, Vik 3,4885 Grimstad
  Kl.: 17.0 - 23.00
  Tlf.: 415 12 416 (Kjell Olsen) Teknisk Sjef

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift kl 1 - 17
 
Kr. 4600
 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift kl 19 - 20
 
Kr. 2300
 

 
Startkontingent
Startavgift utenlanske deltagere
 
Kr. 0
 

 
Startkontingent
Ordinær startavgift kl 21 Challenge
 
Kr. 2000
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Noter
 
Kr. 500
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 2800.05.00641

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"