Påmelding til Vårsleppet 2019

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Arrangør leverer ikke noter.)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Lørdag 06.04.19
  Sted: Lista Næringspark
  Kl.: 08:00 - 11:00

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Klasse 1 tom. 17
 
Kr. 2500
 

 
Startkontingent
Klasse 19 og 20
 
Kr. 1500
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
N/A
 
Gratis
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bankgiro: 3060.24.53584

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"