Påmelding til KNA Sommer Rally Grimstad 2018

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 24.08.18
  Sted: Chr. Repstad Peugeot, Arnedalsveien 74, Grimstad
  Kl.: 17.00 - 22.00
  Tlf.: 481 35 274

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift kl 1 - 19
 
Kr. 3200
 

 
Startkontingent
Startavgift kl 20
 
Kr. 1600
 

 
Startkontingent
Startavgift utenlanske deltagere
 
Kr. 0
 

 
Frikjøp reklame
 
Samme som
startavgift

 

 
Gjennomkjøring
 
Gratis
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank 2800.05.00641

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"