Påmelding til Rally Tron 2019

Felt merket * må fylles ut for at din påmelding skal bli registrert og godkjent.

Husk at informasjon om din påmelding blir lagt ut direkte på løpets nettsider.
Legg derfor inn mest mulig korrekt informasjon - husk små og store bokstaver.

Anmelder:

(Fylles ikke ut hvis samme som fører.)
Lisensnummer:
Navn:
E-post:

 

Fører:

Lisensnummer:  * (I format 'XX 17.00000')  
Fornavn:  *
Etternavn:  *
Adresse:
Postnr.:  *
Poststed:  *
Telefon:  *
Klubb:  *
E-post:  *
Førerklasse:  A    B    C    Deb.    Ung. *
Nasjonal seedet:  A    B    C    D    E    F   [Aktuell seedingliste]
FIA seedet:    

 

Kartleser:

Lisensnummer:
Fornavn:
Etternavn:
Adresse:
Postnr.:
Poststed:
Telefon:
Klubb:
E-post:

 

Service:

Personer som kan kontaktes ved uforutsette hendelser.
Servicemann:
Telefon:
Pårørende:  *
Telefon:  *

 

Bil:

Bilmerke/type:  *
Årsmodell:
Sylindervolum:
Reg.nr.:  * (I format 'AA 00000')
Klasse:  * (Kun klassenr.!)  [Klasseoversikt]

 

Noter: *

 (Leveres av Peder Økseter)
 
 Norske beskrivende  Norske tall
 Svenske beskrivende  Svenske tall
 Engelske beskrivende  Engelske tall
 Ingen noter  

 

Teknisk kontroll: *

 
Dato: Fredag 06.09.19
  Sted: Cirkel K Alvdal
  Kl.: 16:00 - 19:00

 

Startkontingent: *

 

 
Startkontingent
Startavgift inkl banket kl 1 - 17
 
Kr. 2800
 

 
Startkontingent
Startavgift inkl banket kl 19 - 20
 
Kr. 1800
 

 
Noter
 
Kr. 400
 
 
 
 
Totalt å betale:
 
Kr. 0

 

Betalingsform: *

 
 Bank konto 1822.66.03626

 

Anmerkninger:

 
Norsk Motor Klubb - "NMK Rallysystem"